Пяточная шпора

Пяточная шпора ноги, или плантарный фасциит – это увеличение объема кости в области пятки либо в месте присоединения ахилова сухожилия. Остеофит, то есть острый костный шип формируется вследствие гипертрофии кости в виде шиповидного или клиновидного отростка. Его основание сливается с бугром пяточной кости, а острие направлено вперед, иногда в виде клюва. В части клинических случаев шпора прилегает широким основанием и возвышается бугристым гребнем или плоским наростом.

Цены на услуги

Каждый год для выяснения причин патологии стопы и лечения симптомов плантарного фасциита или пяточной шпоры к врачу-травматологу-ортопеду обращается почти 29% россиян в возрасте 25–45 лет.

Причины появления

Плантарный фасциит развивается ввиду нескольких предрасполагающих факторов:

• повышенная нагрузка на подошвенную фасцию, в результате которой происходит ее обызвествление с накоплением кальция, укорочение икроножных мышц;
• травм стопы и пятки, включая переломы костей, растяжение связок;
• продолжительное использование обуви на высоком каблуке;
• плоскостопие, при котором из-за искривления средняя часть стопы находится в контакте с опорой;
• высокий свод стопы, в результате чего человек опирается на заднюю часть пятки (пяточный бугор), головки плюсневых костей;
• длительное ношение плоской обуви (сланцев, шлепок);
• ожирение и избыточная масса тела;
• многоплодная беременность;
• хронические патологии, поражающие нижние конечности, включая их суставные ткани (сахарный диабет, подагрический артрит, костный туберкулез, ревматоидный артрит, псориаз);
• разрастания кости в области внутреннего края стопы, где расположен большой палец с продольным и поперечным плоскостопием;
• расстройства местного кровообращения.

Симптомы пяточной шпоры

Термин fasciitis обозначает воспаление соединительной ткани, окружающей мышечную ткань, кровеносные сосуды и нервы, а следовательно включает в себя признаки расстройств перечисленных анатомических образований.

Признаки пяточной шпоры помимо стартовой боли, возникающей при вставании с кровати или длительного отдыха включают следующее:

• чувство инородного тела в области пятки;
• видимое твердое образование в стопе;
• локальный отек, распространяющийся до голеностопного сустава;
• изменение походки. Стопа разворачивается внутрь как при эквиноварусной деформации (косолапости), из-за чего пациент встает «на цыпочки».

Патогенез заболевания

Несмотря на большое количество данных по заболеванию, точная причина формирования шпоры не выяснена. По одной из гипотез повторяющиеся микротравмы в месте прикрепления фасции к пяточной кости, приводят к воспалительной реакции и процессу формированию новой костной ткани на ноге. Напряжение в фасции увеличивается пропорционально снижению высоты свода стопы. Симптомы пяточной шпоры встречаются реже у женщин, носящих обувь с каблуком 2–3 см.

По второй гипотезе фасциит развивается в ответ на постоянное сжатие стопы, а не продольное растяжение. Пытаясь спасти стопу от перелома организм компенсирует давление увеличением костной ткани в размере. Гипотезу подтверждает высокая встречаемость экзостозов среди пожилых людей и пациентов с избыточной массой тела или ожирением.

Стадии развития

Стадии развития пяточной шпоры выделяются в соответствии с изменениями анатомии ноги, пятки и имеющимся клиническим симптомам у мужчин и женщин:

• стадия перестройки соединительных волокон с деформацией фасции подошвы в месте прикрепления к пяточной кости;
• плантарный фасциоз, или период асептического воспаления подошвенной фасции;
• стадия инфильтрации кальцием стопы и области голеностопного сустава с изменением объема ноги, в основном, за счет увеличения костной ткани, а не отека.

Виды патологии

В зависимости от локализации пяточной шпоры выделяют следующие виды образования:

• Подошвенная или плантарная, образующаяся на подошвенной поверхности пятки в области крепления плантарной фасции – тяжа соединительной ткани, поддерживающего продольный свод стопы.
• Задняя или дорзальная, формирующаяся на задней поверхности пятки, в районе крепления ахиллова сухожилия.

Чаще встречается подошвенный вид пяточной шпоры. Чем больше объем поражения на пятке, тем выраженнее симптомы пяточной шпоры.

Возможные осложнения

Отсутствие эффективного лечения симптомов пяточной шпоры у женщин и мужчин часто становится причиной осложнений, которые ухудшают качество жизни.

Хроническая боль в ноге мешает выполнению повседневных задач, ведению активного образа жизни, часто становится причиной бессонницы и раздражительности. В редких клинических случаях плантарная фасция отрывается от точек прикрепления к кости и нагнаивается. Фасциит ограничивает подвижность в стопе, приводит к утрате эластичности связок, снижению амортизации при ходьбе. Асимметрия осанки и опора на здоровую ногу осложняют течение остеохондроза, увеличивают нагрузку на голеностопный и коленный суставы.

Давление на пятку провоцирует нейропатию – невоспалительное поражение периферических нервов. Воспаление фасции иногда нарушает кровоснабжение стопы из-за сдавления сосудов отеком или увеличенной костной тканью.

Диагностика болезни

При появлении проблемы стоит обратиться к врачу-ортопеду или хирургу. На первичной консультации специалист проводит беседу с пациентом и уточняет:

• жалобы;
• продолжительность (постоянная или периодическая), характер (острая или тупая), локализация боли (с или без иррадиации);
• время возникновения симптомов (утреннее или вечернее время);
• факторы, способствующие развитию патологии (ношение неудобной обуви, наличие плоскостопия, повышенный индекс массы тела);
• хронические заболевания (наличие обменных и эндокринных болезней, проводимая поддерживающая терапия).

Далее врачом оценивается опорно-двигательная система, включая не только состояние подошвенной части ноги, но и выше расположенных суставов и позвоночника.

При осмотре ноги отмечаются деформации стопы, наличие отека, костного выступа и изменение цвета кожных покровов в области пятки. Ортопед обращает внимание на осанку при ходьбе, постановку стопы, принятие вынужденного положения конечности. При сдавливании стопы с боков и со стороны подошвы определяются болевые точки. Проводится проба на разгибание большого пальца, вызывающая натяжение фасции и необходимая для выявления характерной для шпоры боли.

Для подтверждения предварительного диагноза назначаются инструментальные методы обследования:

• Рентгенографическое исследование стопы в двух проекциях. Методика позволяет визуализировать область пятки, оценить структуру костей, выявить наличие костных наростов, переломов, изменений в суставных пространствах.
• Ультразвуковая диагностика стопы. УЗИ помогает оценить состояние мягких тканей, включая сухожилия и связки.
• Магнитно-резонансная томография. МРТ необходима для дифференциальной диагностики пяточной шпоры от других патологий стопы.
• Ультразвуковое исследование артерий и вен нижних конечностей. Метод выявляет нарушения периферического кровообращения.

Рентгенографическое исследование включает снимки в прямой (аксиальной) и боковой (латеральной) проекциях для комплексного изучения состояния костей. При обследовании в прямой проекции стопа размещается на платформе рентгеновского аппарата, ее передняя часть и пятка плотно прижимаются к детектору (пленке). Большой палец направлен прямо вверх. Рентгеновский аппарат сканирует нижнюю конечность вертикально сверху вниз до центра стопы. При исследовании в боковой проекции пациент лежит «на боку» или сидит, а стопа размещается боком к детектору. Пяточная шпора отображается на снимках как костный нарост на нижней поверхности пяточной кости.

При ультразвуковом исследовании в зависимости от лучшей точки визуализации пациента просят лечь на спину или живот, сесть на кушетку. На кожу в пяточной области наносится проводящий гель, обеспечивающий улучшение передачи ультразвуковых волн к тканям. Врач водит датчиком по поверхности кожи стопы в разных плоскостях, фокусируя изображение исследуемых структур на экране ультразвукового аппарата. После завершения сканирования излишки геля удаляются с кожи стопы. Основное преимущество УЗИ заключается в возможности проведения исследования в движении, что важно для оценки стабильности сустава и сохранения функции сухожилий.

Магнитно-резонансная томография проводится в положении пациента лежа «на спине», стопа фиксируется в иммобилизирующем устройстве для предотвращения движения во время сканирования. При наличии у пациента клаустрофобии предварительно назначаются седативные препараты. МРТ аппараты оснащены системой связи с медперсоналом, позволяющей поддерживать контакт на протяжении всего исследования. В части клинических случаев для улучшения визуализации структур стопы используется внутривенное введение контрастного вещества на основе гадолиния.

Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей проводится в положении лежа и стоя на кушетке. Диагностика включает двухмерное ультразвуковое сканирование и цветное допплеровское картирование. На кожу наносится гель для улучшения контакта датчика с кожей и повышения качества изображений, выводимых на экран аппарата. Периодически врач просит пациента изменить положение тела, задержать дыхание для анализа скорости и направления кровотока. После завершения процедуры остатки геля убираются сухой салфеткой.

Для исключения системного воспалительного процесса назначаются лабораторные анализы крови:

• общий анализ крови со скоростью оседания эритроцитов и С-реактивным белком для идентификации степени воспалительного процесса;
• биохимический анализ крови с определением мочевой кислоты при подозрении на подагру;
• ревматоидный фактор, чтобы исключить аутоиммунные патологии.

При наличии неврологической симптоматики показана консультация невролога, а при выявлении лабораторных признаков аутоиммунного хронического заболевания – консультация ревматолога.

Способы лечения

На любой стадии плантарного фасциита у женщин, мужчин и пациентов детского возраста применяется консервативное лечение стопы. Пациентам рекомендуют избегать интенсивных весовых нагрузок, например, бега. Назначается лечебная физкультура, включающая упражнения на растяжение плантарной фасции. Занятия помогают устранить напряженность ахиллова сухожилия и слабость коротких мышц стопы. Примеры упражнений лечебной физкультуры, которые могут выполняться пациентом самостоятельно:

• растяжение с помощью полотенца, обхватывающего область стопы;
• собирание полотенца пальцами ног;
• растяжение икроножных мышц в положении стоя с опорой вытянутых рук на вертикальную поверхность;
• подошвенное сгибание через сопротивление;
• статические и динамические упражнения на балансировку;
• приведение и отведение через сопротивление.

При заболевании показано ношение ортопедической обуви с поддержкой свода и невысоким каблуком 2–3 см. Эффективны подкладки под пятки с отверстием в области фасциального прикрепления. В конце дня пациентам рекомендованы компрессы со льдом на 15–20 минут.

Бинтование на ночь и ортезы (удерживающие ортопедические изделия) фиксируют стопу в положении к голени под углом в 900. Такая ночная шина удерживает стопу в состоянии минимального тыльного сгибания во время ночного сна.

Адекватная физическая активность и диета способствуют купированию болевого синдрома из-за снижения нагрузки на шпору. При повышенной массе тела и ожирении необходима коррекция веса.

Массаж стопы в поперечном направлении увеличивает подвижность ноги и укрепляет мышцы, прикрепляющиеся к подошвенной фасции. Массажная мануальная техника выполняется как часть консервативной терапии, так и после операции.

Физиотерапия

Лечение пяточной шпоры физиотерапевтическими методами включает волновую, радиочастотную терапию, применение лазера, ультразвука и электрофорез с гормональными средствами.

Ударно-волновая методика заключается в использовании акустических импульсов высокого давления и амплитуды. Волновое воздействие разрушает кальцификаты костей и разрастание соединительной ткани в сухожилиях и фасциях, стимулирует метаболические процессы. Болевые ощущения становятся менее выражены за счет растворения костных структур и уменьшения компрессии подлежащих нервных волокон. Методика позволяет улучшить микроциркуляцию в артериолах, капиллярах и венулах, активировать клеточный метаболизм, снизить выраженность воспалительных процессов. Максимальный эффект от ударно-волнового способа фиксируется спустя 3 месяца после начала лечения.

Радиочастотная терапия основана на применении высокочастотного электромагнитного излучения, доставляющего энергию глубоко в ткани организма. Тепло стимулирует кровообращение, расслабляет мышцы, улучшает обмен веществ в месте воздействия, уменьшает выраженность болевого синдрома.

Применение лазера в медицине обусловлено способностью направленного света высокой интенсивности ускорять репаративные процессы в области плантарного фасциита. Лазерное излучение согревает ткани, расслабляет мышечное напряжение, ускоряет местное кровоснабжение. Терапия снижает болевые ощущения за счет уменьшения отека.

Ультразвуковая физиотерапевтическая техника заключается в применении высокочастотных звуковых волн, приникающих и создающих микровибрации в области пяточной шпоры. Локальное воздействие колебательных волн стимулируют кровообращение и клеточный метаболизм, что приводит к заживлению разрывов плантарной фасции, уменьшению боли, отека и разрушению кальцинатов.

Электрофорез обеспечивает проникновение кортикостероидов под влиянием постоянного электрического тока в зону воспаления. Это повышает терапевтическую эффективность препаратов. Глюкокортикоиды способствуют снижению отека, уменьшению выработки воспалительных медиаторов и ингибированию функции фибробластов, ответственных за образование рубцовой ткани.

Фармакологическая терапия

Применение лекарств направлено на устранение боли в ступне и избавление от других признаков воспалительного процесса, включая отек. Хороший клинический эффект отмечается при лечении нестероидными противовоспалительными средствами. Препараты НПВС применяются в виде таблеток, мазей, растворов для инъекций и позволяют пациенту оставаться активным. Преимущество местных средств заключается в меньшей вероятности системных побочных эффектов и прямом воздействии на пораженные ткани пяток.

Для более действенных противовоспалительного и анальгезирующего эффектов применяются кортикостероиды. Гормоны назначаются при сохранении симптомов в пятке до месяца и используются в виде локальной инъекции периартикулярно, то есть в область прикрепления фасции. Однократное введение препарата производится в клинике под контролем УЗИ и позволяет мгновенно убрать болевой синдром.

Определить, можно ли применять определенные препараты для пациента с пяточной шпорой, способен только врач, так как необходимо не только вылечить патологию, но и не навредить другим системам органов. Поэтому специалист учитывает наличие аллергических реакций, хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, состояние печени и почек.

Каждые 8–12 недель для оценки интенсивности боли и отслеживания других признаков течения патологического процесса назначаются контрольные осмотры у врача-ортопеда.

Хирургическое лечение

Так как лечить пяточную шпору консервативно не всегда удается, эффективно хирургическое удаление, потому что такой радикальный метод позволяет полностью избавиться от проблемы.

Хирургические операции, применяемые для лечения плантарного фасциита:

• Открытая или эндоскопическая проксимальная фасциотомия. Методика заключается в рассечении подошвенной фасции с целью снижения давления на пяточную кость.
• Подкожное удаление сформированного остеофита.

После операции пациенты пожизненно носят ортопедические стельки, изготавливающиеся индивидуально с учетом особенностей свода стопы. Однако несмотря на возможность удаления патологического образования, рекомендовано продолжение консервативного лечения в течение 6–12 месяцев.

Профилактика патологии

Профилактические мероприятия включают следующие рекомендации:

• рациональное распределение физической нагрузки;
• поддержание нормальной массы тела, а при необходимости ее коррекция;
• подбор удобной устойчивой обуви на невысоком каблуке с амортизирующей подошвой и достаточным пространством для пальцев;
• замена спортивной обуви каждые 500–600 км бега или ходьбы;
• регулярное выполнение упражнений, направленных на укрепление мышц стопы;
• проведение массажа стоп для улучшения кровообращения и снятия мышечного напряжения;
• использование ортопедических стелек при деформации стопы;
• ношение ледоступов, применение трости и других ортопедических изделий у пожилых пациентов;
• соблюдение техники безопасности при занятии спортом;
• лечение эндокринных заболеваний и патологий обмена.

При выявлении первых признаков развития пяточной шпоры, появлении боли при ходьбе, следует обратиться к профильному врачу. Периодические профилактические осмотры показаны пациентам высокой группы риска, особенно при ранее диагностированном и вылеченном плантарном фасциите.